Spadochron a EBM

Tytułem wstępu: poniższy artykuł jest tłumaczeniem pracy Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials autorstwa Gordona C. S. Smitha i Jill P. Pell. Oryginał można przeczytać tutaj.

Używanie spadochronu zapobiega śmierci i urazom związanym z działaniem siły grawitacji:  przegląd systematyczny prób randomizowanych z grupą kontrolną.

Abstrakt:
Cel: Sprawdzenie, czy spadochrony skutecznie zapobiegają urazom związanym z działaniem siły grawitacji.
Projekt doświadczenia: systematyczny przegląd prób randomizowanych z grupą kontrolną.
Źródła danych: Bazy danych Medline, Web of Science, Embase, oraz Cochrane Library; odpowiednie strony internetowe i listy cytowań.
Dobór badań: Badania pokazujące skutki użycia spadochronu podczas spadku swobodnego.
Kryteria pomiaru wyników: Śmierć lub ciężki uraz (Injury Severity Score powyżej 15).
Wyniki: Nie byliśmy w stanie odnaleźć żadnych randomizowanych prób działania spadochronu.
Wnioski: Podobnie jak w wypadku wielu innych metod zapobiegania uszczerbkowi na zdrowiu, efektywność spadochronów nie była przedmiotem rygorystycznej oceny poprzez użycie prób randomizowanych. Zwolennicy medycyny opartej na dowodach krytykowali wprowadzenie metod sprawdzonych tylko za pomocą obserwacji. Uważamy, że gdyby najbardziej zagorzali zwolennicy EBM zorganizowali i wzięli udział w randomizowanym, skrzyżowanym* badaniu nad skutecznością spadochronów, z wykorzystaniem podwójnie ślepej próby i placebo, skorzystałaby na tym cała ludzkość.

Wstęp:

Spadochrony są wykorzystywane rekreacyjnie oraz przez wojsko by zminimalizować ryzyko urazów ortopedycznych, głowy oraz tkanek miękkich spowodowanych przez oddziaływanie siły grawitacji, zazwyczaj w wyniku wyskoczenia z samolotu. Przekonanie, że spadochrony są skuteczne jest oparte w dużej mierze na dowodach anegdotycznych. Obserwacje wykazały, że ich użycie jest związane z ryzykiem urazu lub śmierci z powodu zarówno niepowodzenia procedury  jak i komplikacji jatrogennych. Dodatkowo, "historia naturalna" badań nad upadkiem swobodnym pokazuje, że niepowodzenia zarówno w zabraniu lub otwarciu spadochronu nie zawsze powodują niekorzystne efekty. Postanowiliśmy zatem przeprowadzić przegląd randomizowanych badań nad spadochronami.

Metody: 

Przeszukiwanie literatury: przeprowadziliśmy przegląd zgodnie z wytycznymi QUOROM (quality of reporting of meta-analyses). Szukaliśmy randomizowanych prób nad wykorzystaniem spadochronu w bazach Medline, Web of Science, Embase i Cochrane Library, na odpowiednich stronach internetowych i indeksach cytowań. Wyszukiwano słów "spadochron" oraz "próba". Nie narzucaliśmy żadnych ograniczeń językowych i włączaliśmy do pracy każde badanie obejmujące skoki z wysokości większej niż 100 metrów. Zaakceptowaną metodą było płócienne urządzenie, przyczepione linkami do uprzęży noszonej przez uczestnika badania i uruchamiane (ręcznie lub automatycznie) podczas swobodnego spadku w celu zredukowania prędkości spadania. Wyłączyliśmy badania nieposiadające grupy kontrolnej.
Definicja wyniku: najważniejszymi sprawdzanymi wynikami były śmierć lub poważny uraz, zdefiniowany jako Injury Severity Score (ISS) powyżej 15.
Wyniki: Nasza strategia wyszukiwania nie pozwoliła na znalezienie żadnych randomizowanych badań z grupą kontrolną prowadzonych nad spadochronami.

Dyskusja: 

Duma oparta na dowodach i obserwacyjne uprzedzenie:  Jest ogólnie przyjętą prawdą, że zabieg medyczny, którego skuteczność oparta jest tylko na obserwacjach musi zostać zweryfikowany przez randomizowaną próbę z grupą kontrolną. Badania obserwacyjne są skażone przez tendencyjny dobór danych i uprzedzenia badaczy. Przykładowo, wykazały one, że kobiety używające hormonalnej terapii zastępczej mają niższe ryzyko choroby niedokrwiennej serca, co doprowadziło do uznania jej za metodę obniżenia ryzyka zachorowania. Jednakże, randomizowane badanie wykazało, że tak naprawdę hormonalna terapia zastępcza zwiększa ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, wykazując, że poprzednie obserwacje były wynikiem uprzedzenia. Przypadki takie jak ten pokazują, że procedury medyczne oparte na obserwacjach powinny być szczegółowo sprawdzane, a spadochrony nie są wyjątkiem.

Naturalna historia zmagań z grawitacją: Efektywność interwencji powinna być porównywana z jej brakiem. Zrozumienie historii swobodnych upadków jest zatem niezbędnie konieczne. Gdyby niepowodzenie przy użyciu spadochronu wiązało się ze stuprocentową śmiertelnością, każdy przypadek przeżycia związany z jego użyciem mógłby być postrzegany jako dowód na jego efektywność. Jednakże, niekorzystne efekty niezastosowania spadochronu nie są nieuniknione: znane są przypadki przetrwania upadku z ponad 10 tysięcy metrów. Dodatkowo, użycie spadochronu również jest związane ze śmiertelnością i urazami, co częściowo jest spowodowane przez błędne zastosowanie procedury jak i, podobnie jak w przypadku każdej procedury, przez komplikacje jatrogenne. Dlatego też potrzebne jest badanie obliczające ryzyko i korzyści stosowania spadochronów.

Spadochron i efekt zdrowej kohorty: Jedną z największych wad badań obserwacyjnych jest możliwość przekłamań, szczególnie przy doborze grupy i rejestrowaniu danych, których można uniknąć przez projektowanie badań randomizowanych. Ważnym czynnikiem przy używaniu spadochronów jest fakt, że osobnicy wyskakujący z samolotów bez spadochronu mają duże prawdopodobieństwo wcześniejszego występowania zaburzeń psychicznych, z kolei używający spadochronów są prawdopodobnie zdrowsi psychicznie, choć mogą tu grać rolę również inne czynniki demograficzne, takie jak przychód czy palenie papierosów. Przez to jest możliwe, że obserwowany pozytywny wpływ spadochronu na przeżycie jest w dużej mierze wynikiem tzw. "efektu zdrowej kohorty". Badania obserwacyjne zazwyczaj wykorzystują wielowartościowe metody analizy statystycznej by z jak najwyższym prawdopodobieństwem obliczyć ryzyko występowania takich przekłamań. W przypadku spadochronu nie przeprowadzono takich analiz, co dla ekspertów od EBM jest równie niestrawne jak wspomniane wyżej metody statystyczne.

Medykalizacja spadku swobodnego: Często mówi się, że lekarze to ogarnięte obsesją chorób i władzy monstra, które nie spoczną, póki nie będą kontrolować każdego aspektu naszego życia (Journal of Social Science, wybierz sobie tom). Kwestią kontrowersyjną jest, czy presja używania spadochronów wywierana na ludziach jest kolejnym przypadkiem demonizowania naturalnego, rozszerzającego doznania doświadczenia. Rozpowszechnione ich stosowanie może być kolejnym przypadkiem obsesji lekarzy na punkcie zapobiegania chorób i ich bezpodstawnej wiary w to, że niesprawdzone technologie są skuteczne przeciwko okazjonalnym negatywnym efektom.

Spadochrony a przemysł zbrojeniowy: Jakkolwiek podejrzani są lekarze, są na świecie siły od nich potężniejsze i bardziej złowrogie. Produkcja spadochronów jest źródłem miliardów dolarów dla międzynarodowych korporacji, które nie wysycha tylko dzięki wierze w ich niezawodność i skuteczność. Wątpliwe jest, by korporacje te chciały poddać swoje produkty randomizowanym, niezależnym badaniom. Co więcej, sponsorowani przez przemysł badacze chętniej wyciągają wnioski na korzyść produktu, przez co jest wątpliwe, czy wyniki takich prób są rzetelne.

Wezwanie (karetki) do boju**: Istnieją tylko dwie opcje. Pierwsza, to zaakceptowanie faktu, że, w wyjątkowych okolicznościach, zdrowy rozsądek może być użyty przy rozpatrywaniu potencjalnego ryzyka i korzyści z interwencji. Drugą jest kontynuacja naszych poszukiwań Świętego Graala Medycyny Opartej Wyłącznie Na Dowodach i zakazać użycia spadochronów do czasu przeprowadzenia rzetelnych badań. Przekonanie, jakie stworzyliśmy w populacji może spowodować trudności w rekrutacji wśród nieoświeconych mas ochotników do takich prób. W takim wypadku jesteśmy pewni, że najzagorzalsi zwolennicy EBM i przeciwnicy stosowania interwencji niesprawdzonych w ten sposób nie będą się wahać by zademonstrować swoje poświęcenie przez zgłoszenie się na ochotnika do podwójnie ślepej, randomizowanej, skrzyżowanej próby z wykorzystaniem placebo.

Twórcy: GCSS miał pomysł, JPP chciała go od niego odwieść. JPP pierwsza przeszukała literaturę, ale GCSS zgubił jej wyniki. GCSS napisał manuskrypt, a JPP wykreśliła najlepsze żarty. GCSS jest gwarantem, a JPP uważa, że dobrze mu tak.
Finansowanie: brak
Konflikt interesów: brak
Zgoda komisji bioetycznej: niewymagana



* crossover study, polega z grubsza na tym, że po sprawdzeniu danego leku, grupy otrzymujące lek i placebo są zamieniane miejscami [przyp. tłum.]
** tłumacz stawia dowolny napój każdemu, kto wymyśli lepszą grę słów, która odda oryginalne "call to (broken) arms"